NIK o opiece geriatrycznej

W Polsce nie ma systemu opieki medycznej nad pacjentami w podeszłym wieku. Brakuje geriatrów, a specjalistycznych poradni i oddziałów szpitalnych jest jak na lekarstwo. Główną barierą jest metoda rozliczania świadczeń medycznych przez NFZ, która zakłada finansowanie tylko jednej choroby, choć ludzie starsi z reguły cierpią na kilka schorzeń jednocześnie. Tymczasem z przeprowadzonej przez NIK analizy wynika, że pacjent w podeszłym wieku kompleksowo prowadzony przez geriatrę funkcjonuje lepiej, a jego leczenie kosztuje mniej.

Polskie społeczeństwo się starzeje. Osoby w wieku powyżej 65 roku życia stanowią obecnie ok. 14,7 proc. populacji, a w roku 2035 - wg szacunków GUS - będzie ich ponad 23 proc. Prognozy wskazują ponadto dodatkowo na wyraźny wzrost liczby osób w późnej starości, czyli po 80 roku życia.

Osoby starsze wymagają odpowiedniej opieki medycznej, dostosowanej do ich potrzeb i specyfiki schorzeń. Zwykle chorują na wiele chorób jednocześnie (co najmniej 3-4) i zażywają sporo lekarstw. Dlatego na świecie od kilkudziesięciu lat rozwijana jest geriatria - specjalistyczna dziedzina medycyny, kompleksowo zajmująca się zdrowiem, chorobami i opieką nad osobami w wieku podeszłym. Geriatria kompleksowo łączy fizyczne, psychiczne, funkcjonalne i społeczne problemy starszych pacjentów, pozwalając całościowo oceniać i rozwiązywać złożone problemy wieku podeszłego.

Starszy pacjent odwiedza specjalistów

Na podstawie przeprowadzonej kontroli NIK wskazuje na brak powszechnych, kompleksowych i zestandaryzowanych procedur postępowania dedykowanych osobom w wieku podeszłym. W polskim systemie opieki zdrowotnej starszy człowiek ze swoimi dolegliwościami trafia w pierwszej kolejności do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Ten z reguły nie ma wystarczającego przygotowania w zakresie geriatrii (tej dziedziny medycyny nie ma w obowiązkowych programach kształcenia uczelni medycznych) i dlatego traktuje starszego pacjenta, jak każdego innego w średnim wieku: wysyła do specjalisty. A że osoba starsza najczęściej cierpi na wiele chorób jednocześnie, wysyłana jest więc do wielu różnych specjalistów. Każdy z nich z kolei leczy pacjenta w swoim zakresie, często nie zwracając uwagi na inne, wcześniej zaordynowane leczenie. NIK wskazuje, że istnieją skuteczniejsze, mniej uciążliwe i zarazem mniej kosztowne sposoby opieki nad pacjentami w wieku podeszłym.

Skutecznie, nowocześnie i przyszłościowo

NIK zestawiła roczne koszty leczenia grupy pacjentów powyżej 60 roku życia, którzy byli hospitalizowani na oddziałach geriatrycznych z kosztami leczenia porównywalnej grupy pacjentów oddziałów chorób wewnętrznych. Prześledzono historie pacjentów z 10 najczęściej występującymi schorzeniami (10 najczęściej wykazywanych grup JGP) leczonych na oddziale geriatrii oraz historie porównywalnej grupy pacjentów z tymi samymi chorobami (te same grupy JGP) hospitalizowanych na oddziale chorób wewnętrznych. Wyniki analizy NIK wskazują wyraźnie, że średni jednostkowy koszt wszystkich świadczeń udzielonych w ciągu roku pacjentowi oddziału chorób wewnętrznych (świadczenia udzielone na oddziale + wszystkie pozostałe świadczenia udzielone już po wyjściu ze szpitala), był o 1380 zł wyższy od kosztów leczenia porównywalnego pacjenta na oddziale geriatrycznym*. Wyższy był także roczny koszt leków przyjmowanych przez pacjentów, którzy byli hospitalizowani na oddziałach chorób wewnętrznych: w 2011 r. o 12,6 proc, a w 2013 r. o 10,6 proc. Dlaczego? Na oddziale chorób wewnętrznych, leczy się jedną, podstawową chorobę, na którą skarży się pacjent, także starszy. Natomiast pacjent hospitalizowany na oddziale geriatrycznym przechodzi kompleksową, odpowiednią do swego stanu - wieku i schorzeń - diagnostykę oraz terapię. Dzięki temu opuszcza oddział z lepiej dobranym, celowanym leczeniem, które jest nie tylko skuteczniejsze, ale także mniej uciążliwe, chociażby dzięki ograniczeniu liczby zalecanych leków (w skrajnym ze sprawdzonych przypadku - z siedmiu dotychczas przyjmowanych do trzech). W ten sposób starsza osoba po wyjściu ze szpitala nie musi tak często korzystać z pomocy lekarzy w poradniach specjalistycznych, czy wręcz wracać do szpitala. Takie kompleksowe postępowanie pozwala także efektywniej gospodarować funduszami przeznaczonymi na leczenie pacjentów powyżej 60 roku życia.

Brakuje lekarzy, poradni i oddziałów szpitalnych

Podstawą kompleksowego systemu opieki geriatrycznej jest odpowiednia liczba lekarzy tej specjalności. NIK zwraca uwagę, że w Polsce liczba geriatrów znacznie odbiega od średniej europejskiej: w połowie 2014 r. było jedynie 321 geriatrów, czyli średnio 0,8 geriatry na 100 tys. mieszkańców. Tymczasem w Niemczech wskaźnik ten wynosi 2,2, w Czechach 2,1, w Słowacji 3,1, a w Szwecji blisko 8.

Liczba lekarzy specjalistów w dziedzinie geriatrii w przeliczeniu na 100 tys. Mieszkańców w Polsce i wybranych krajach UE

Wykres: Liczba lekarzy specjalistów w dziedzinie geriatrii w przeliczeniu na 100 tys. Mieszkańców w Polsce i wybranych krajach UE - dane Naczelnej Izby Lekarskiej oraz wzorce opieki geriatrycznej w innych krajach, ze szczególnym uwzględnieniem krajów UE, K. Wieczorowska-Tobis, materiał z prezentacji podczas Panelu Ekspertów, Warszawa (opis grafiki)

Dodatkowo z racji braku systemu i adekwatnego finansowania geriatrii nie wszyscy lekarze geriatrzy pracują w swojej specjalności. W 2013 r. (według Naczelnej Izby Lekarskiej) w ramach kontraktu z NFZ świadczeń udzielało jedynie 160 geriatrów, czyli zaledwie połowa wszystkich, jakich mamy.

Kolejna trudność to brak oddziałów geriatrycznych. Jak wynika z ustaleń kontroli nieliczne istniejące łóżka geriatryczne są zwykle częścią oddziałów innych niż geriatryczne, np. internistycznych. Barierę w tworzeniu specjalistycznych oddziałów i poradni geriatrycznych stanowi sposób rozliczania świadczeń medycznych stosowany obecnie przez NFZ. Fundusz wykorzystuje bowiem tzw. system JGP (Jednorodnych Grup Pacjentów), który zakłada finansowanie tylko jednej choroby czy procedury, z którymi pacjent zgłasza się do leczenia. Do tej pory NFZ nie wyodrębnił Jednorodnych Grup dedykowanych specjalnie osobom starszym, u których leczenia - i jednocześnie finansowania - wymaga kilka chorób równolegle. W związku z tym opieka nad osobami w wieku podeszłym, realizowana zgodnie z zasadami sztuki medycznej, prowadzi dzisiaj do strat dla szpitali. A co za tym idzie - utrzymanie łóżek przeznaczonych dla pacjentów geriatrycznych jest możliwe tylko przy innych oddziałach, bo tam ich koszt bilansuje się leczeniem młodszych chorych, z pojedynczymi schorzeniami.

Konsekwencją nieodpowiedniej liczby - łóżek, oddziałów i lekarzy - jest wyraźne zróżnicowanie dostępu do świadczeń geriatrycznych w zależności od województwa. Geriatrów wszędzie jest za mało, ale są miejsca, gdzie sytuacja wygląda wręcz dramatycznie. Na przykład w województwie warmińsko - mazurskim w czasie objętym kontrolą, tzn. do połowy roku 2014, nie było ani jednego szpitalnego łóżka geriatrycznego i ani jednej poradni geriatrycznej. Na tym terenie również żaden lekarz geriatra nie przyjmował pacjentów w ramach umowy z NFZ. Z kolei w województwie zachodniopomorskim kontrakt z Funduszem miał podpisany jeden geriatra. Najlepiej zorganizowana opieka geriatryczna jest w województwie śląskim, na terenie którego 42 lekarzy udzielało świadczeń w zakresie geriatrii.

Niewykorzystywane standardy

NIK zwraca uwagę, że do dzisiaj Minister Zdrowia nie wprowadził w formie rozporządzenia, czyli powszechnie obowiązującego prawa, „Standardów postępowania w opiece geriatrycznej”, chociaż odpowiedni dokument został opracowany w 2007 r. przez powołany przez Ministra Zespół ds. Gerontologii. Owe Standardy na razie ukazały się jedynie w kwartalniku „Gerontologia Polska”.

W ocenie NIK Standardy powinny stanowić podstawę dla tworzenia systemu opieki geriatrycznej. Pokazują one, krok po kroku, jak należy zorganizować opiekę nad pacjentem w podeszłym wieku - począwszy od poradni geriatrycznej, poprzez oddział geriatryczny, po opiekę nad pacjentem już po wyjściu ze szpitala. W Standardach znajduje się także opis Całościowej Oceny Geriatrycznej (COG), która jest fundamentalną procedurą postępowania w geriatrii. Służy ona precyzyjnemu rozpoznaniu problemów zdrowotnych i opiekuńczych osób w podeszłym wieku. Stosowanie Całościowej Oceny Geriatrycznej pozwala skutecznie rozpoznawać problemy, programować leczenie i postępowanie poprawiające sprawność fizyczną oraz umysłową pacjentów w wieku podeszłym. Umożliwia także korzystne dla pacjenta zmniejszenie liczby przyjmowanych leków i ograniczenie innych, dodatkowych świadczeń, np. ponownych hospitalizacji. Kontrola NIK wykazała, że mimo iż procedura Całościowej Oceny Geriatrycznej została wprowadzona do leczenia szpitalnego na początku 2012 r. to nie jest ona powszechnie stosowana. Wykonano ją jedynie u 14,3 proc. pacjentów dla których była przeznaczona.

NIK wskazuje, że dużą korzyścią byłoby już, gdyby lekarze podstawowej opieki zdrowotnej wykorzystywali przynajmniej jeden element Całościowej Oceny Geriatrycznej - tzw. skalę VES 13, która w prosty sposób pozwala ustalić, który z pacjentów po 60 roku życia kwalifikuje się do objęcia opieką geriatryczną. Pomocnym i perspektywicznym rozwiązaniem powinny być także zajęcia specjalizacyjne dla studentów medycyny, jednak NIK zwraca uwagę, że wykłady z geriatrii dotychczas prowadzone były na uczelniach wyłącznie jako przedmiot fakultatywny, a zajęcia praktyczne w tej dziedzinie prowadziło tylko pięć spośród jedenastu uczelni medycznych.

Wnioski

Starzenie się społeczeństw powoduje wzrost kosztów opieki medycznej i świadczeń socjalnych. Stanowi także wyzwanie organizacyjne dla całego systemu opieki zdrowotnej. Wobec takiej sytuacji, NIK wskazuje na naglącą potrzebę budowania skutecznego systemu opieki nad osobami w podeszłym wieku oraz sieci wsparcia dla ich rodzin.

W ocenie NIK, wobec prognoz zmian demograficznych, niezbędne jest wprowadzenie przez Ministra Zdrowia pełnego systemu opieki zdrowotnej dla osób w podeszłym wieku. Kontrola NIK wykazała, że dobrze zorganizowany system opieki geriatrycznej oraz adekwatna wycena świadczeń, są korzystniejsze dla pacjenta i tańsze dla płatnika.

Ponadto NIK wskazuje także, że rzetelna analiza potrzeb, leży w gestii zarówno organizatora systemu, jak i płatnika świadczeń, i powinna w krótkim czasie wskazać rejony szczególnego deficytu opieki geriatrycznej, a wycena świadczeń dedykowanych geriatrii powinna być tak skonstruowana, by warunki finansowe umożliwiały tworzenie nowych placówek geriatrycznych.

Organizatorzy systemu opieki geriatrycznej dla osób w podeszłym wieku, m. im. z uwagi na specyfikę tej grupy pacjentów, winni również zadbać o właściwy przekaz informacji dotyczących opieki medycznej dla osób starszych. Brak zrozumienia w społeczeństwie idei i racji tworzenia systemu opieki geriatrycznej również stanowi ograniczenie w korzystaniu z tych świadczeń.

* Po zakończeniu kontroli obejmującej lata 2011 - 2013 NFZ przekazał NIK dodatkowe informacje, że w roku 2014 koszt samego tylko pobytu pacjenta w podeszłym wieku na oddziale geriatrycznym był o 300 zł wyższy od kosztów pobytu porównywalnego pacjenta w oddziale chorób wewnętrznych. W związku z tym NIK dokonała dodatkowej analizy na podstawie uzupełnionych danych z NFZ za rok 2014, z której wynika, że koszty pobytu porównywalnych pacjentów w oddziale geriatrii i oddziale chorób wewnętrznych różnią się nieznacznie (o 38 -108 zł). Ta dodatkowa analiza wzmacnia stanowisko NIK co do różnicy kosztów na korzyść opieki geriatrycznej.